Тема 9.^ ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ - Тема паренхиматозные и стромально-сосудистые дистрофии

Тема 9.


^ ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ

Опухоли из эпителия являются наиболее частыми среди опухолей. В основу классификации эпители­альных опухолей положены особенности гистогене­за (вид эпителия), степень дифференцировки и органная спе­цифичность.

1. ^ В зависимости от гистогенеза различают опухоли из покровного эпителия (многослойного плоского и переходно­го) и железистого.

2. По течению, которое в основном определяется степе­нью дифференцировки, эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными.

3. ^ В зависимости от органной специфичности выделяют органоспецифические и эпителиальные опухоли без специфи­ческой локализации.

• Органоспецифические опухоли возникают только в оп­ределенных органах, причем имеют характерные мор­фологические проявления (микроскопические, реже макроскопические), а иногда и функциональные (син­тез характерных гормонов), которые отличают опухоль от других опухолей и легко позволяют (даже при нали­чии метастазов) установить происхождение ее из кон­кретного органа.

• Деление эпителиальных опухолей на органоспецифи­ческие и органонеспецифические условно, поскольку для большинства эпителиальных опухолей найдены тканевые органоспецифические маркеры, но для опре­деления этих маркеров требуются более тонкие (не всегда доступные) дополнительные методы исследова­ния (иммуногистохимические, электронно-микроскопи­ческие и др.). Поэтому для практической работы прин­цип деления опухолей на органоспецифические и орга­нонеспецифические применим.

^ I. Доброкачественные опухоли без характерной локали­зации.

1. Папиллома. Доброкачественная опухоль из покров­ного (многослойного плоского или переходного) эпителия.

• Часто возникает в коже, гортани, полости рта, мочевом пузыре и др.

^ Макроскопическая картина: шаровидное образование на широком основании или тонкой ножке, мяг-коэластической консистенции, подвижное. Поверхность опу­холи покрыта мелкими сосочками.

^ Микроскопическая картина: опухоль представлена сосочковыми разрастаниями многослойного плоского (или переходного) эпителия, которые, как перчат­ка, покрывают соединительнотканную строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность (свой­ства нормального эпителия). Отмечаются неравномерное уве­личение слоев эпителия, повышенное его ороговение (призна­ки тканевого атипизма).

Иногда папиллома может быть множественной (папилломатоз гортани).

В редких случаях папиллома рецидивирует и малигнизи-руется (гортань, мочевой пузырь).

2. Аденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия.

• Встречается на слизистых оболочках, выстланных же­лезистым эпителием, и в органах.

• Аденомы слизистых оболочек, выступающие над по­верхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами.

• Аденомы слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.

^ Морфологические варианты аденомы:

а. Ацинозная (альвеолярная).

б. Тубулярная.

в. Трабекулярная.

г. Солидная.

д. Сосочковая цистаденома.

е. Ворсинчатая аденома.

ж. Фиброаденома.

^ Сосочковая цистаденома. Часто встречается в яичниках.

Макроскопическая картина: кистозного вида образование (может значительно превосходить размеры яичника) с тонкими стенками, выполнено полупрозрачной бе­лесоватой жидкостью. Внутренняя поверхность кисты (кист) местами гладкая, местами покрыта множественными сосочка­ми бело-розового цвета. Опухоль не выходит за пределы кап­сулы яичника.


^ Микроскопическая картина: опухоль постро­ена из желез, просветы которых кистозно растянуты. Высти­лающий кисты эпителий (кубический или цилиндрический) об­разует многочисленные сосочкового вида выросты, сохраняя при этом базальную мембрану, полярность и комплексность.

• Являясь морфологически высокодифференцированной, в яичниках опухоль обладает высоким злокачествен­ным потенциалом: возможны инфильтрирующий рост и злокачественное течение.

II. ^ Доброкачественные опухоли с характерной локали­зацией.

1. Ворсинчатая аденома толстой кишки. Часто встречается в толстой кишке.

Макроскопическая картина: имеет вид крупного полипа (обычно более 1 см) на ножке или широком основании (нередко имеет ворсинчатую поверхность).

^ Микроскопическая картина: аденома пред­ставлена многочисленными длинными сосочками (ворсинка­ми), образованными высокодифференцированным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток.

• Часто сопровождается дисплазией: эпителий становит­ся многорядным, клетки приобретают признаки атипиз­ма, исчезают бокаловидные клетки.

• Малигнизация возникает в 30 % случаев.

^ 2. Фиброаденома молочной железы. Часто встре­чающаяся доброкачественная опухоль молочной железы у женщин 25-35 лет.

• При беременности обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с возрастом регрес­сирует.

• Малигнизация фиброаденомы возникает редко у 0,1 % больных; в подавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному in situ.

^ 1акроскопическая картина: плотный, по­движный, безболезненный, хорошо отграниченный узел бе-loro цвета (обычно не более 3 см в диаметре) с щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших раз­меров — гигантская фиброаденома.

^ Микроскопическая картина: опухоль состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохранена полярность, комплексность. Строма представлена боль­шим количеством соединительной ткани (часто рыхлой и кле­ёной), которая преобладает над паренхимой.

• Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы.

а. ^ Интраканаликулярная аденома: строма растет в прото­ки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму; строма часто рыхлая, клеточная.

б. Периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они имеют вид ок­руглых мелких трубочек.

• Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли.

• Филлоидная (листовидная) опухоль, которую раньше относили к гигантским интраканаликулярным фибро­аденомам из-за некоторого микроскопического сходст­ва с ними, в настоящее время рассматривается как самостоятельная (стромальная) опухоль, для которой характерна богатая клетками строма с признаками ати-пизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы (фибросаркомы, фиброзной гис-тиоцитомы, реже липосаркомы). Выделяют доброкаче­ственный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли.

Аденомы эндокринных органов. Характеризуются выраженной органной специфичностью.

• Могут обладать гормональной активностью (характер­ной для ткани, из которой они исходят) и вызывать оп­ределенный эндокринный синдром или быть гормо­нально-неактивными .

• Опухоли, возникающие из эндокринных клеток, отно­сящихся к АПУД-системе и продуцирующие биогенные амины или полипептидные гормоны, называют апудо-мами.

Апудомы разнообразны, называются они преимущест­венно в соответствии с продуцируемыми гормонами. К апудомам относят:

а) аденому эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы);

б) параганглиому:

- хромаффинную (феохромоцитома);

- нехромаффинную (хемодектома);

в) карциноид.

Апудомы часто имеют злокачественное течение; вероят­ность малигнизации возрастает с увеличением размеров опухолевого узла, поэтому даже высокодифференциро­ванные макроапудомы (без признаков клеточного атипизма) рассматривают как потенциально злокачествен­ные.


1. Карциноид.

• Традиционно термин применяется в основном к опухо­лям, возникающим из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта, вырабатывающих био­генные амины (серотонин), хотя карциноидами назы­вают также сходные опухоли и другой локализации (легких, поджелудочной железы и др.).

• Наиболее часто встречается в аппендиксе (как прави­ло, случайная находка) и в тонкой кишке (до 30 %).

• Может приводить к развитию карциноидного синдрома, сопровождающегося покраснением кожных покровов, водной диареей, бронхоспазмом и неинфекционным тромбоэндокардитом клапанов правой половины серд­ца.

^ Макроскопическая картина: опухоль без четких границ обычно до 1 см в диаметре (изредка могут быть большие опухоли). На разрезе желтоватого цвета, рас­тет в подслизистом слое, редко изъязвляется.

^ Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из гнезд и тяжей полигональных клеток (часто образу­ющих розетки вокруг капилляров), разделенных прослойка­ми соединительной ткани. Клетки дают аргентаффинную ре­акцию, которая применяется для верификации карциноида.

Изредка карциноид может малигнизироваться и давать ме­тастазы. Обычно это крупные опухоли, в которых определя­ются выраженные признаки клеточного атипизма.

^ 2. Аденомы гипофиза.

• Один и тот же гормон может продуцироваться различ­ными клетками, поэтому в настоящее время аденомы классифицируют в зависимости от продуцируемого гор­мона.

• ^ При электронно-микроскопическом исследовании в клетках опухоли выявляют большое количество инкре­торных гранул, расположенных вблизи пластинчатого комплекса.

а. ^ Соматотропная аденома:

• состоит преимущественно из эозинофильных клеток;

э продуцирует соматотропин (гормон роста);

• у детей приводит и гигантизму, у взрослых -• к ак­ромегалии (увеличение рук, ног, челюстей, носа, внутренних органов; сопровождается гиперглике­мией, остеопорозом и гипертензией).

б. ^ Кортикотропная аденома:

0 состоит преимущественно из базофильных клеток;

204 Общий курс

• продуцирует адренокортикотропный гормон (АКТГ);

• приводит к развитию болезни Иценко —Кушинга, со­провождающейся гиперкортицизмом (гиперфунк­цией коры надпочечников), в. Пролактинома:

• продуцирует пролактин;

• состоит преимущественно из хромофобных клеток;

• у женщин приводит к аменорее и галакторее; у муж­чин — к импотенции, иногда — к галакторее.

^ 3. Аденомы поджелудочной железы. Возникают из клеток островкового аппарата.

а. Инсулинома:

• развивается из бета-клеток;

• продуцирует инсулин;

• имеет трабекулярное или тубулярное строение;

• сопровождается гипогликемическим синдромом.

б. Глюкагонома:

• развивается из А-клеток; • продуцирует глюкагон; • имеет трабекулярное строение;

• вызывает гипергликемические состояния и сахарный диабет (вторичный).

в. Гастринома:

• развивается из G-клеток;

• продуцирует гастрин (вызывающий гиперплазию па­риетальных клеток слизистой оболочки желудка и стимуляцию выработки соляной кислоты);

• имеет трабекулярное строение;

• сопровождается синдромом Золлингера —Эллисона, для которого характерны множественные рецидиви­рующие пептические язвы желудка и двенадцати­перстной кишки;

• в 70 % случаев имеет злокачественное течение.

г. Випома:

• развивается из D-клеток;

• продуцирует вазоактивный интестинальный пептид;

• имеет солидно-трабекулярное строение;

• развиваются водная диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия (панкреатическая холера, или синдром Вер-

нера— Моррисона); • в 80 % случаев имеет злокачественное течение.

4. Феохромоцитома (хромаффинная параганглиома):

• возникает чаще из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников;

о если опухоль возникает из вненадпочечниковой хро-маффинной ткани, то она называется параганглио-мой;

• продуцирует адреналин и норадреналин; о вызывает артериальную гипертензию (вторичную); о в 10 % случаев малигнизируется.

^ Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) -- ряд генетических синдромов, наследуемых по ау-тосомно-доминантному типу, которые сопровождаются разви­тием множественных эндокринных опухолей, преимущест­венно апудом.

а. ^ МЭН I — синдром Вермера. Гиперплазия или опухоли щитовидной, околощитовидных желез, коры надпочеч­ника, островков поджелудочной железы либо гипофиза.

б. ^ МЭН Па — синдром Сиппла. Феохромоцитома, медул­лярная карцинома щитовидной железы и гиперпарати-реоидизм (связанный с гиперплазией околощитовид­ных желез или опухолью).

в. МЭН Пб, или МЭН III. Феохромоцитома, медулляр­ная карцинома щитовидной железы и множественные слизисто-кожные невромы.

^ III. Злокачественные эпителиальные опухоли. Называ­ются раком, или карциномой.

Общая характеристика.

1. Встречаются намного чаще, чем все другие злокачест­венные опухоли.

2. Часто связаны с предшествующими заболеваниями и состояниями, которые получили название предраковых.

3. Развитие многих карцином (морфогенез) связано с предшествующими изменениями эпителия — гиперпла­зией, метаплазией, дисплазией.

4. Единственным предраковым процессом в настоящее время считают дисплазию эпителия, которая, прогрес­сируя от слабой до умеренной и тяжелой, может приво­дить к развитию карциномы in situ и в дальнейшем ин-вазивного рака, прорастающего окружающие ткани.

• Карцинома in situ (рак на месте) -- внутриэпителиальная опухоль, не выходящая за пределы базальной мембраны.

• Дисплазия и ее переход в рак хорошо изучены в шейке матки, в молочной железе, в толстой кишке и некоторых других органах.

• В многослойном плоском эпителии шейки матки дисплазия проявляется дезорганизацией эпителиального

пласта с потерей полярности клеток, гиперхромией ядер, которая начинается в базальных слоях и рас­пространяются в наружные слои, сопровождаясь уве­личением степени клеточного атипизма.

а. Легкая дисплазия захватывает не более V3 толщины пласта.

б. Умеренная дисплазия вовлекает около половины толщи эпителия.

в. Тяжелая дисплазия занимает около 2/3 толщи эпи-

телиального пласта, при этом отмечается значи­тельный полиморфизм клеток, видны митозы.

г. Для карциномы in situ характерны поражение всей

толщи эпителия, значительный клеточный поли­морфизм.

0 Во многих случаях бывает трудно разграничить тяжелую дисплазию от карциномы in situ, в связи с чем предложено объединить оба состояния под названием CIN 3 (цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3) и применять к ней единую такти­ку лечения.

• Хорошо прослеживается связь между дисплазией (атипической гиперплазией) протокового эпителия молочной железы и развитием карциномы in situ.

а. Атипическая гиперплазия представлена пролиферацией протокового эпителия с нарушением полярности его, признаками клеточного атипиз­ма.

б. Карцинома in situ (внутрипротоковая карцинома, неинвазивная карцинома): просвет расширенных протоков железы заполнен полиморфными опухо­левыми клетками с многочисленными митозами, ядра крупные, гиперхромные, ядерно-цитоплазматический индекс увеличен. Иногда в просвете могут определяться участки некроза. Опухолевые клетки не выходят за пределы базальной мембра­ны.

0 Карцинома in situ не метастазирует.

• Для инвазивного рака характерны все признаки зло­качественной опухоли (см. тему 8 «Опухоли. Общие положения»).

• Рак метастазирует преимущественно лимфогенно: первые метастазы возникают в регионарных лимфа­тических узлах; в дальнейшем могут возникать гема­тогенные и имплактационные метастазы.

^ I. Гистологические формы рака без специфической ло­кализации в органах.

1. Плоскоклеточный рак.

• Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.

• Может быть высоко-, умеренно и низкодифферен­цированным.

• Для высокодифференцированного рака (с орого­вением) характерно образование внеклеточного кератина в виде «раковых жемчужин»; при низко­дифференцированном раке (без ороговения) кера­тин отсутствует; при умеренно дифференцирован­ном плоскоклеточном раке глыбки кератина обыч­но обнаруживаются внутриклеточно.

а. ^ Плоскоклеточный высокодифференцированный рак легкого (с ороговением): в стенке бронхов и ткани легкого видны тяжи и комплексы атипично­го плоского эпителия. В клетках -- умеренно вы­раженные признаки атипизма: полиморфизм, ги-перхромия ядер, единичные митозы. В центре комплексов определяется кератин в виде слоистых образований розового цвета - «раковых жемчу­жин». Строма опухоли хорошо выражена, пред­ставлена грубоволокнистой соединительной тка­нью, инфильтрированной лимфоидными элемента­ми.

б. ^ Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого (без ороговения): в стенке бронха и при­лежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки поли­морфны, ядра их гиперхромны, местами с фигура­ми атипичных митозов.

^ 2. Аденокарцинома (железистый рак).

• Развивается из призматического эпителия, высти­лающего слизистые оболочки, а также из железис­того эпителия самых разных органов.

• Характерной микроскопической особенностью яв­ляется наличие желез.

• В зависимости от степени дифференцировки выде­ляют: высокодифференцированную, умеренно


дифференцированную и низкодифференцирован­ную аденокарциному.

• По мере снижения степени дифференцировки опу­холи способность к образованию желез утрачива­ется: в низкодифференцированных аденокарцино-мах обычно с трудом удается обнаружить неболь­шие железистоподобные структуры.

а. ^ Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с не­значительными признаками клеточного атипизма: полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определя­ется стратификация эпителия (многорядность). Опухолевая ткань инфильтрирует всю тощу стен­ки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, окруженные воспалительным ин­фильтратом.

б. ^ Низкодифференцированная аденокарцинома пред­ставлена мелкими железистоподобными струк­турами, а также гнездными скоплениями и тя­жами клеток с выраженными признаками ати­пизма.

Особой разновидностью низкодифференцирован­ной аденокарциномы является аденокарци­нома со скиррозным типом роста (скиррозная аденокарцинома), характеризующая­ся обилием фиброзной стромы (десмопластичес-кая реакция, индуцируемая опухолевыми клетка­ми), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скопле­ниями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Та­кая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелу­дочной и предстательной железах. 3. Недифференцированный рак (принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных ме­тодах исследования установить невозможно), а. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого (часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к апудомам), но может встречаться и в других органах.

^ Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподоб-ных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиаль-ную ткань; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опу­холевой ткани.

б. ^ Крупноклеточный рак. Часто встречается в же­лудке, в легком.

• Опухоль состоит из полиморфных гиперхром­ных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.

в. ^ Перстневидно-клеточный рак. Наиболее харак­терен для желудка, но может встречаться также и в других органах.

Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплаз­ма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточ­ной мембране и расплющено; при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированной аденокарциноме.

г. ^ Медуллярный рак. Наиболее характерен для мо­лочной железы.

Макроскопическая картина: опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело-розо­вого цвета, поверхность разреза гладкая.

^ Микроскопическая картина: опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупны­ми ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Гра­ницы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид сим-пластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недиф­ференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.

д. ^ Недифференцированный рак со скиррозным ти­пом роста. Встречается преимущественно в же­лудке.

Микроскопическая картина: небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гипер­хромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.

^ II. Гистологические формы рака со специфической ло­кализацией в органах. Примером злокачественных эпители­альных опухолей с «явной органной специфичностью» могут быть светлоклеточный рак почки и хориокарцинома. 1. Светлоклеточный рак почки. • Одна из наиболее частых форм почечно-клеточного рака, который развивается из эпителия канальцев. Пик заболевания приходится на возраст 40 — 60 лет; чаще болеют мужчины.

Метастазирует преимущественно гематогенно, пер­вые метастазы обычно выявляются в легких. Характерны прорастание опухоли в почечную вену и распространение ее по полой вене (вплоть до сердца).

^ Макроскопическая картина: опухоль имеет форму округлого узла часто с четкими границами (фибропластическая реакция в почечной ткани по периферии

псевдокапсула -- создает ложное впечатление об экспан­сивном росте опухоли). На разрезе узел имеет пестрый вид: ярко-желтого цвета с кровоизлияниями. Желтые участки опухоли напоминают ткань коры надпочечника, поэтому в прошлом считали, что опухоль развивается из клеток надпо­чечника, и называли ее гипернефроидным раком.

^ Микроскопическая картина: опухоль представлена клетками с мелкими гиперхромными ядрами и оптически пустой (светлой) цитоплазмой, образующими со­лидно-альвеолярные структуры. Характерны многочислен­ные сосуды синусоидного типа, кровоизлияния. При окраске Суданом 3 криостатных срезов в цитоплазме клеток выявля­ются липиды.

2. Хориокарцинома.

• Злокачественная опухоль, источником которой яв­ляется трофобласт.

- Возникает у молодых женщин после аборта, родов, часто на фоне деструирующего пузырного заноса (хориоаденомы).

В подавляющем большинстве случаев хориокарци­нома развивается в матке; изредка возможно раз­витие эктопической хориокарциномы (вне матки); исключительно редко возникает у мужчин. Опухоль дает ранние гематогенные метастазы в легкие, мозг, печень и т.д. В метастазах часто воз­никают кровоизлияния. Характерное проявление метастазов в легкие — кровохарканье.

^ Макроскопическая картина: опухоль име­ет вид округлого мягкого узла темно-красного цвета.

Микроскопическая картина: опухоль со­стоит из производных трофобласта, представленных одно­родными светлыми (Лангхансов эпителий) клетками — про­изводными цитотрофобласта --и крупными полиморфными синцитиальными клетками с гиперхромными ядрами — про­изводными синцитиотрофобласта. Между пластами опухоле­вых клеток располагаются полости, заполненные кровью. Видны многочисленные кровоизлияния и участки некроза.

• Опухоль гормонально-активна вырабатывает хориальный гонадотропин, повышение уровня ко­торого в моче и крови служит диагностическим признаком.

• Хориальный гонадотропин иммуногистохимически может быть обнаружен в опухолевых клетках.

• С продукцией гормона могут быть связаны многие изменения в органах: децидуальная реакция эндо­метрия, гиперплазия молочных желез, тека-лютеи-новые кисты в яичниках.

• Без лечения прогноз крайне плохой.

• При адекватной химиотерапии при отсутствии ме­тастазов 5-летняя выживаемость составляет почти 100 %, при наличии метастазов — 80 %.



5903919765634945.html
5904027202882731.html
5904073466958270.html
5904119781657517.html
5904229487447560.html